제목 후원신청서 0  
작성자 대표 관리자 작성일 2010-05-24 14:25:05 조회수 1183
   
   

 

 

 

사랑의 후원금 자동이체(CMS) 신청서

 

성 명

 

주민등록번호

 

 

 

연락처

 

E-mail

 

 

 

주 소

 

 

 

 

지 정

후 원 처

함열덕성원

출금일자

□7일 □17일 □27일

 

 

 

매월후원

약 정 액

□ 2,000원 □ 5,000원 □ 10,000원

□ 20,000원 □ 50,000원 □ 기타____

문 의 처

전북 익산시 함열읍 와리 37-9번지

☎ 063) 862-8882~3, FAX : 063) 861-3844

 

 

 

 

 

출 금 계 좌

금융기관

 

성 명

 

 

 

 

주민등록번호

 

※ 후원자와 예금주가 다를 경우에만 기입

계좌번호

 

 

추천인

 

후원자번호

 

※ 법인에서 부여합니다.

 

본인은 사회복지법인 중도원 함열덕성원의 후원자가 되고자 CMS 출금이체 약관 및 금융거래정보 제공에 동의하며 위와 같이 후원금 자동이체를 신청합니다.

 

200 년 월 일

 

신청인 : (인)

 

사회복지법인 중도원 함열덕성원장 귀하

 

여러분의 정성은 어르신들께 따뜻한 사랑으로 전해지고 있습니다.

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